mercredi 10/12 9H00 - 11H00
bulletin-d-adhesion2026.pdf (156.51 Ko)Cyclo Tourisme Avranches
Année 2026
Renouvellement licence ou 1ère adhésion
Nom :_________
____________________________ Prénom ______________________________
N° de licence _________________
Adresse _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Date et lieu de naissance ___________________________________________________________
Téléphone Portable _______________________ Téléphone fixe _________________________
Adresse e-mail ___________________________________________________________________
Choix des Offres Assurances + revue (32 €): cocher la case de votre choix
Tarifs 2025 en € Jeune de 18 à 25 ans Adulte +25ans Couple 2éme adulte
Type de Garantie Sans Revue Avec Revue
Sans Revue Avec Revue Sans Revue Avec Revue
Mini-Braquet 65 /97 49,50/ 81,50
Petit-Braquet 67 /99 51,50 /83,50
Grand-Braquet 117 /149 101,50 /133,50
VAE (si oui cocher la case) □
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QUESTIONNAIRE DE SANTE à remettre lors de la prise de licence
J’ai bien pris note de ces questions et comprends que certaines situations ou symptômes peuvent
entraîner un risque pour ma santé et/ou mes performances.J’atteste sur l’honneur avoir déjà pris
ou prendre les dispositions nécessaires selon les recommandations données en cas de réponse
positive à l’une des questions des différents questionnaires □
En adhérent au club
Je m’engage à respecter le code de la route, les statuts et règlements de la Fédération française de
cyclotourisme , les statuts du club et les informations de ce dossier d’adhésion.
J’accepte de recevoir les mails d’information de le Fédération et ses structures □
Fait le ……………………Signature du licencié